Terima kasih atas ketertarikan Sahabat pada Angsamerah. Kami sangat senang Anda tertarik bergabung sebagai salah satu mitra kami.
Untuk memulai, silakan melengkapi semua kolom yang tersedia. Kami akan meninjau dan menghubungi Sahabat segera.
Nama
Tanggal Lahir
Telepon
Email
Alamat
Bentuk Kemitraan
Situs Organisasi
Jenis Usaha Kemitraan
Kota
Kota mana yang diinginkan untuk membuka Angsamerah
Sumber Pendanaan
Dana yang telah disiapkan untuk investasi di Angsamerah
Sumber Informasi
Darimanakah Sahabat mengetahui informasi awal terkait investasi di Angsamerah
Alasan Ketertarikan Bermitra
Bidang Kesehatan yang diminati
Pengalaman & Pengetahuan terkait Layanan
Apa pengetahuan dan pengalaman Sahabat terkait layanan HIV, IMS dan Kesehatan Reproduksi?
Apakah ada catatan khusus tambahan yang perlu diketahui
Rekanan Lain
Selain anda, apakah ada sahabat lain yang berminat untuk investasi di Angsamerah bersama anda?
The form was sent successfully.
An error occured.
Hubungi Kami
Silahkan gunakan formulir ini kapan saja untuk menghubungi kami dengan pertanyaan, atau untuk membuat janji.
Anda juga dapat menghubungi kami melalui WhatsApp atau telepon pada jam klinik di +62 8111 368 364.